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Doença Degenerativa da Coluna Vertebral

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A princípio, o termo “degenerativa” pode assustar, remetendo a algumas doenças graves do sistema nervoso. Mas aqui o sentido é mais simples: trata-se de uma doença relacionada ao desgaste das estruturas da coluna vertebral.

Por motivos ainda parcialmente conhecidos, a coluna vertebral (principalmente em seus segmentos mais móveis, na cervical e na lombar) passa por modificações de sua estrutura semelhantes às encontradas no envelhecimento natural, mas de forma mais precoce e acelerada.

E quais as consequências disso? São a deformidade, as compressões de estrutura neurais e as limitações de amplitude de movimento que geram, principalmente, dor e queixas neurológicas.

O especialista em coluna experiente consegue correlacionar as alterações degenerativas com o quadro clínico apresentado, o que melhora muito as chances de um tratamento bem indicado e bem-sucedido!

 

FATORES DE RISCO PARA A DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA
Os mais comuns são:
– Influência genética (o mais importante, porém ainda não caracterizado em detalhes);
– Osteoporose;
– Tabagismo;
– Trauma mecânico recorrente na coluna, de pequena ou grande amplitude;
– Obesidade;
– Atrofia e flacidez da musculatura paravertebral (a musculatura que sustenta e movimenta a coluna);
– Algumas doenças associadas: espondilite anquilosante, doença de Paget, artrite reumatoide, acromegalia, acondroplasia.

Identificar esses fatores de risco auxilia no diagnóstico e na desaceleração, quando possível, das alterações degenerativas na coluna!

 

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA?
O principal sintoma é a dor ao longo da coluna, decorrente de:
– Deformidade (desvios) nos planos coronal (escoliose) e sagital (alterações da lordose e cifose);
– Sobrecarga e fadiga da musculatura paravertebral (musculatura que sustenta e movimenta a coluna);
– Compressão de nervos e da medula espinhal.

Outros sintomas possíveis, como deficiência motora ou de sensibilidade nos membros, dificuldade para andar, evacuar ou urinar, também advêm de compressão de nervos e da medula espinhal, e são considerados graves e preocupantes.

O exame físico detalhado feito pelo especialista em coluna é fundamental para avaliar a gravidade da doença na coluna!

 

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA?
O diagnóstico é feito através da história clínica do paciente, do exame físico minucioso e de exames complementares:

– Raio-x do segmento da coluna afetado: pode ser raio-x simples, ou com posições e técnicas especiais que permitem avaliar os desvios, deformidades e eventuais instabilidades da coluna;
– Ressonância magnética da coluna: permite verificar as alterações de discos, ligamentos, articulações, compressões de nervos e medula espinhal, com bastante detalhe;
– Eletroneuromiografia dos membros: o estudo eletrofisiológico ajuda a confirmar os achados do exame físico, quando deficiências neurológicas estão presentes;
– Exames laboratoriais: algumas provas inflamatórias, sorologias e marcadores podem ajudar a diagnosticar doenças que cursam com a degeneração acelerada da coluna, como a artrite reumatoide por exemplo.

A avaliação sistematizada e criteriosa feito pelo especialista garante um diagnóstico preciso e um melhor acompanhamento do paciente.

 

CANAL ESTREITO DEGENERATIVO – O QUE É
É uma forma de apresentação da doença degenerativa da coluna vertebral.

Pode estar presente em qualquer ponto da coluna, desde a cervical até a lombar.

Quando associam-se:
– artrose das articulações facetárias;
– desidratação do disco intervertebral;
– protrusão ou hérnia discal;
– hipertrofia ou frouxidão de alguns ligamentos da coluna;
– formação de osteófitos (popularmente conhecidos como “bicos de papagaio” nas radiografias da coluna),

Os espaços naturais para a passagem da medula espinhal, das raízes e dos nervos na coluna ficam estreitados, levando à sua compressão crônica e isquemia, comprometendo o seu funcionamento e provocando disfunções neurológicas de sensibilidade, de força e movimentos.

 

TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA

É possível tratar principalmente o quadro doloroso das alterações degenerativas de coluna com:
– Analgésicos simples como anti-inflamatórios e relaxantes musculares para os quadros leves e crises pouco frequentes;
– Antidepressivos, anticonvulsivantes e neurolépticos para quadros crônicos e com sintomas neurológicos;
– Opiáceos (medicamentos derivados de morfina) para quadros muito graves e de crises muito incapacitantes;
– Acupuntura para manejo de dor aguda, da ansiedade e da depressão associadas à dor crônica;
– Fisioterapia analgésica durante as crises;
– Fisioterapia ativa de manutenção, com foco em flexibilidade, alongamentos, postura e capacitação para atividades de vida;
– Redução e controle de peso;
– Capacitação para o trabalho ou atividade esportiva frequente.

Sempre que necessário, decida com o seu médico qual o melhor caminho para controlar seus sintomas!

 

BLOQUEIOS E INFILTRAÇÕES FUNCIONAM PARA PROBLEMAS DE COLUNA?
Sim!

O médico deve escolher os alvos de bloqueio ou infiltração na sua coluna ou nos nervos baseando-se nas queixas do paciente, nos achados do exame físico e nas alterações observadas nos exames de imagem.

Normalmente, o efeito destes procedimentos é imediato, proporcionando bom alívio do quadro, permitindo seguir com um programa de reabilitação e com o uso de analgésicos para dor crônica.

Estão indicados quando a crise dolorosa não melhora com o tratamento conservador, ou o paciente não tem condições de saúde para se submeter a uma cirurgia complexa de coluna.

Mas atenção: é extremamente importante alinhar as expectativas com o paciente, porque todos os procedimentos têm duração limitada e não resolvem as alterações degenerativas observadas nos exames! Portanto, são considerados paliativos.

 

QUAL A MELHOR TÉCNICA DE CIRURGIA PARA A DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA?
Todas as técnicas cirúrgicas têm seus riscos e benefícios.

A resposta correta para esta pergunta leva em conta:

– Fatores do paciente: idade, presença de comorbidades graves, expectativas de melhora, tolerância às intercorrências no pós-operatório, capacidade de aderir a um plano de longo prazo de reabilitação;
– Fatores da doença: tempo de existência, estágio de evolução (inicial ou avançado), complexidade da deformidade quando ela existe, presença de deficiência neurológica;
– Fatores do médico: capacidade técnica, conhecimento das técnicas existentes e suas indicações, alinhamento das suas expectativas com o paciente, estar preparado para resolver falhas e complicações do método escolhido.

Diante da grande quantidade de técnicas cirúrgicas para a coluna descritas na literatura médica e disponíveis no mercado, cabe uma avaliação muito criteriosa na sua escolha, para evitar modismos ou apelos comerciais que, muitas vezes, não atingem o objetivo esperado ou causam agravos à saúde do paciente.

 

QUANDO ESTÁ INDICADA A CIRURGIA PARA DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA?
Está indicada nas seguintes situações:

– Paciente com dor crônica e intensa, incapacitante para atividades diárias e para o trabalho;
– Paciente com dor que não responde ao tratamento conservador ou a bloqueios e infiltrações da coluna;
– Presença de deficiência neurológica significativa, detectada pelo médico através do exame físico;
– Presença de instabilidade na estrutura da coluna, ocasionada pelo processo degenerativo, detectada pelos exames de imagem (raio-x, tomografia computadorizada e ressonância magnética);
– Condições de saúde satisfatórias para submeter-se a cirurgias de longa duração e alta complexidade.

 

QUAIS SÃO OS TIPOS DE CIRURGIA PARA A DOENÇA DEGENERATIVA DE COLUNA?
De modo simplificado, podemos enumerar os seguintes grupos de procedimentos:

– Cirurgia endoscópica: é um método que vem ganhando destaque entre os pacientes e o meio médico, por se tratar de procedimento minimamente invasivo. Pode ser feito sob anestesia geral ou sedação. É indicado para hérnias discais em colunas cervical e lombar, e para o canal estreito degenerativo lombar em curtos segmentos. Ainda não prevê o implante de próteses de fixação, e, portanto, está contraindicada em casos de instabilidade demonstrada pelos exames de imagem.

– Cirurgia minimamente invasiva (MIS): envolve uso de afastadores especiais e de instrumentos de magnificação (microscópio) para reduzir o tamanho do acesso cirúrgico e das incisões. Tem um elevado uso de radiação (radioscopia) para localização dos alvos a serem operados e para posicionamento dos implantes (quando indicados em casos de instabilidade da coluna). Normalmente é realizada sob anestesia geral.

– Cirurgia aberta: feita sob anestesia geral, está indicada para grandes descompressões da coluna com ou sem uso de próteses. Permite acesso simultâneo a diversos segmentos da coluna, e permite o implante de próteses sob visão direta para corrigir deformidades ou tratar instabilidade da coluna. É o tratamento de escolha para deformidades graves e extensas da coluna, quando ocasionadas pelo processo degenerativo vertebral.

Se você tem indicação de cirurgia para doença degenerativa de coluna, converse com um especialista sobre os detalhes de cada técnica e a melhor indicada para você!

Discos Intervertebrais – Hérnia de Disco

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O que são os discos intervertebrais?

Os discos são estruturas localizadas entre as vértebras, ao longo de toda a porção anterior da coluna.

Aumentam de tamanho conforme descemos da região cervical, passamos pela torácica e terminamos na coluna lombar.

São responsáveis por permitir movimentos entre as vértebras – flexão, extensão e rotação. Portanto, formam verdadeiras articulações entre as vértebras!

Ao mesmo tempo, controlam a amplitude de tais movimentos, protegendo a medula e os nervos espinhais de traumas mecânicos.

Também absorvem impactos e cargas ao longo do tronco.

Quando se deformam ou se deslocam de suas posições naturais, provocam as conhecidas hérnias de disco.

 

Curiosidades sobre os discos da coluna:

Têm duas partes principais: o núcleo pulposo, ocupando 30 a 50% do seu volume central, e o ânulo fibroso, na sua periferia.

O núcleo pulposo é composto de colágeno tipo 2 e um gel de proteoglicanas. Seu conteúdo de água diminui ao longo da vida (de 90% ao nascer, a 70% na velhice), o que é responsável por torná-lo menor e menos elástico durante o envelhecimento.

O ânulo fibroso é composto de colágeno tipo 1, em camadas concêntricas de fibras dispostas em direções diferentes, na periferia do disco. É responsável por manter o núcleo pulposo no centro do disco enquanto se move.

O ânulo fibroso é mais forte na parte anterior da coluna e do disco, e mais delgado na parte posterior e lateral do disco, o que torna estas últimas as regiões mais comuns para hérnias de disco!

O disco não tem vasos sanguíneos! Ele se nutre a partir das cartilagens da superfície das vértebras (placa terminal), que ao longo da vida se calcificam e limitam a nutrição do disco.

Durante o passar da idade, são esperadas a redução da altura e do volume dos discos, a perda de elasticidade e de mobilidade. São eventos normais no envelhecimento!

 

O disco intervertebral dói?

O disco tem inervação própria (nervo sinuvertebral e ramos comunicantes cinzentos), restrita apenas ao ânulo fibroso. O núcleo pulposo não contém terminações nervosas!

Com o processo degenerativo do disco, acelerado por doença ou pelo envelhecimento, o processo inflamatório resultante pode estimular tais terminações nervosas, levando a um quadro doloroso conhecido como dor discogênica.

Os principais sintomas da dor discogênica são: dor no segmento ao qual o disco pertence (pescoço, costas, região lombar), dor referida ao sentar-se, ao inclinar-se, ao tossir ou espirrar, e às vezes dor irradiada para os membros.

Um especialista de coluna experiente pode confirmar o diagnóstico e indicar o melhor tratamento desta condição.

 

O que é hérnia de disco?

De modo genérico, a herniação do disco é o deslocamento do seu núcleo pulposo para além dos limites do ânulo fibroso (veja nossas postagens anteriores sobre a anatomia do disco).

Se o ânulo ainda estiver íntegro, o núcleo promove um abaulamento ou protrusão do disco. Quando há um rasgo ou perfuração do ânulo, o conteúdo discal é expulso do seu espaço natural, constituindo uma extrusão.

As regiões posterior e lateral do disco são as mais frequentemente acometidas por hérnias, porque nestas áreas o ânulo fibroso é naturalmente mais delgado.

A inflamação resultante da degeneração gera dor, frequentemente de início agudo e intenso. O deslocamento do disco, ao entrar em conflito com estruturas neurais (raízes nervosas e medula espinhal), pode causar dor irradiada para os membros, ou deficiências neurológicas (de sensibilidade ou de movimento).

O diagnóstico de hérnia de disco é feito pelos sintomas, exame clínico e exames de imagem (radiologia) da região da coluna suspeita.

 

Dor nas costas ou no pescoço significa que tenho hérnia de disco?

Nem sempre uma dor referida na região do pescoço ou das costas é ocasionada por hérnia discal.

A irradiação da dor para membros superiores e inferiores, a presença de dormência ou formigamento nestas áreas ou a deficiência motora são bons indícios de que haja uma hérnia discal.

Mas outros diagnósticos diferenciais são possíveis:
– Dor miofascial (dor muscular) comprometendo cadeias paravertebrais, em cintura escapular e cintura pélvica;
– Torcicolo;
– Infecção urinária;
– Cálculo renal (“pedra nos rins”);
– Tumores retroperitoneais ou abdominais (nos rins, pâncreas, fígado);
– Tumores nos ápices pulmonares;
– Tumores no pescoço;
– Doenças reumatológicas (artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante);
– Fraturas da coluna vertebral (por traumatismo ou osteoporose);
– Tumores da coluna vertebral.

Cabe ao especialista colher informações de história clínica e do exame físico para diferenciar cada hipótese, elaborar o diagnóstico e direcionar a investigação com exames confirmatórios!

 

Tenho hérnia de disco. Preciso operar?

Os critérios estabelecidos para indicação de cirurgia de hérnia discal são:

– Síndrome de cauda equina: é situação de emergência absoluta, caracterizada por perda de movimentos e de sensibilidade dos membros inferiores e do períneo, disfunção dos esfíncteres e perda de reflexos;

– Deficiência neurológica motora dos membros, de moderada a grave, em território das raízes nervosas;

– Piora progressiva de deficiência neurológica motora radicular, previamente leve;

– Sinais de mielopatia com repercussões funcionais moderada e grave, a qualquer momento do diagnóstico;

– Dor irradiada para os membros, sem controle satisfatório com analgésicos potentes (morfina e derivados);

– Dor residual após tratamento de 6 a 8 semanas para a coluna lombar, e até 12 semanas para a coluna cervical, incluindo fisioterapia, analgésicos de diversas classes, acupuntura, terapia térmica, e outros. A dor irradiada para os membros deve ser mais intensa que a dor lombar ou cervical.

Portanto, a grande maioria das hérnias discais pode ser tratada de maneira conservadora e acompanhada pelo especialista.

É ele que vai reconhecer o momento adequado para operar!

 

Fisioterapia para hérnia de disco:

A terapia física tem importante papel no tratamento do paciente com hérnia de disco sintomática.

Tem como objetivo o controle da dor, a manutenção de peso corporal adequado e a recuperação de deficiências neurológicas e funcionais.

As atividades físicas ATIVAS são preferidas às modalidades PASSIVAS.

As mais comumente indicadas são:
– Atividade aeróbica (caminhar, pedalar);
– Abordagem McKenzie;
– Exercícios de flexibilidade (alongamentos, yoga);
– Exercícios de fortalecimento;
– Exercícios de controle motor (estabilização do “core”);
– Treino de propriocepção, coordenação e equilíbrio.

As terapias de manipulação e mobilização espinhal, TENS, tração, ultrassom, termoterapia (frio e calor), diatermia por ondas curtas e acupuntura são outras técnicas bastante empregadas no controle da dor, com estudos demonstrando efeitos positivos em pacientes com hérnias de disco sintomáticos.

 

Cirurgia para hérnia de disco:

Está indicada quando a hérnia de disco causa déficit neurológico, quando o quadro doloroso é intratável ou persiste após algumas semanas de tratamento adequado (veja as postagens anteriores).

Há vários tipos de procedimento, envolvendo anestesia local, sedação ou anestesia geral. A escolha depende da localização e da morfologia da herniação, e das condições de saúde do paciente.

São procedimentos seguros e eficazes, com boas taxas de recuperação, e permitem retorno rápido às atividades habituais. Nas próximas postagens, vamos falar sobre alguns deles.

Sempre discuta com seu médico todas as opções de tratamento, e informe-se sobre seus riscos e benefícios!

 

Entenda a microdiscectomia:

A retirada do disco e da porção herniada, e a descompressão da estrutura neural comprimida podem ser feitas com uma pequena incisão na região lombar ou cervical e uso de um microscópio cirúrgico, que dá iluminação e ampliação do campo operatório.

Na região lombar, é possível tratar herniações em qualquer posição do disco (central ou lateral) pelo acesso posterior. Já na região cervical, a técnica por acesso posterior é reservada para herniações laterais, e a técnica por via anterior é indicada para herniações centrais ou laterais.

A microdiscectomia é indicada normalmente para um ou dois níveis discais, é um procedimento rápido, sob anestesia geral, e com pouco sangramento. A melhora dos sintomas é, normalmente, imediata nas situações de herniações agudas. Por demandar pequenas incisões e mínima lesão tecidual no acesso, a recuperação pós-operatória é rápida, com menor consumo de analgésicos e menores riscos de infecção, permitindo rápido retorno às atividades habituais.

Cabe sempre ao médico especialista escolher as melhores técnicas disponíveis para cada situação!

 

Saiba mais sobre a discectomia percutânea:

Também conhecida como nucleotomia, é um procedimento minimamente invasivo assistido por dispositivos que têm, em sua extremidade, mecanismos para fragmentação e aspiração do núcleo pulposo (daí o nome nucleotomia), ou a sua evaporação com uso de laser. É mais frequentemente indicado para a região lombar (na região cervical há mais riscos durante o acesso), apenas para herniações sem extrusões.

É feito sob anestesia local e sedação, com a introdução do dispositivo no espaço discal através de um pequeno orifício na pele (punção), guiado por raio-x intra-operatório.

Por se tratar de procedimento minimamente invasivo, é rápido, promove sangramento mínimo, com risco de infecção muito baixo. Normalmente a recuperação pós-operatória também é muito rápida, permitindo a alta hospitalar no mesmo dia e o retorno às atividades diárias.

 

Conheça a nucleoplastia:

É um procedimento percutâneo, minimamente invasivo, que consiste na introdução de um dispositivo dentro do disco que é capaz de produzir aquecimento em sua extremidade (normalmente a fonte é a radiofrequência). O efeito terapêutico ocorre com lesões térmicas acima de 75º C.

Está indicado para dor discogênica, na coluna lombar, contra-indicado para hérnias discais extrusas e para pacientes com déficits neurológicos.

Realizado sob anestesia local e, se necessária, sedação, é procedimento relativamente rápido. Necessita de uma pequena incisão na região lombar, com mínimo sangramento, e o posicionamento adequado do dispositivo é feito com raio-x intra-operatório.

O controle de dor não é imediato, é progressivo, normalmente entre 4 a 6 semanas, mas o paciente pode ter alta hospitalar no mesmo dia.

 

Entenda a anuloplastia:

É um procedimento indicado para dor discogênica na coluna lombar, minimamente invasivo por necessitar apenas de uma (técnica IDET) ou duas (biacuplastia) punções na região lombar. Praticamente sem sangramento, consiste na introdução de dispositivo próximo ao ânulo fibroso da região posterior do disco, que faz a lesão térmica (escalonada até 90ºC, normalmente por radiofrequência) das terminações nervosas discais (veja nossa postagem anterior “O disco intervertebral dói?”).

É realizada sob anestesia local e, se necessário, sob sedação para conforto do paciente.

Está contra-indicada para pacientes com hérnias discais extrusas ou com sinais e sintomas de compressão radicular grave.

Os ganhos terapêuticos do procedimento são, geralmente, tardios (4 a 6 semanas após), e alguns pacientes podem relatar piora transitória dos sintomas. Entretanto, o paciente pode retomar suas atividades diárias precocemente, e a permanência hospitalar é curta.

Sempre discuta com o médico especialista as opções que atendam às suas expectativas de melhora e ao seu perfil de atividades em casa e no trabalho.

 

Saiba mais sobre a discectomia endoscópica:

A endoscopia para a coluna vertebral é, hoje, um método amplamente estudado e de eficácia comprovada na literatura especializada. Tem se tornado popular entre os cirurgiões de coluna e entre os pacientes por ser método menos invasivo, seguro e com rápida recuperação funcional.

Pode ser feito sob sedação ou sob anestesia local, e consiste na introdução de um endoscópio através de uma pequena incisão na pele (menor que 1 cm) da região da coluna a ser operada.

O endoscópio é um aparelho que tem iluminação direta do campo operatório (fonte de luz), visão direta do que vai ser operado (óptica com diversas angulações, diferente dos demais métodos percutâneos) e um canal de trabalho por onde todo o instrumental cirúrgico é inserido e manipulado pelo cirurgião.

Está indicado para praticamente todos os tipos de hérnias discais na coluna lombar, para hérnias laterais na coluna cervical e em alguns casos especiais de coluna torácica.

As inovações técnicas, indicações e possibilidades deste método estão, atualmente, em acelerado desenvolvimento. Discuta com seu médico se a endoscopia de coluna se aplica ao seu caso, quais são seus benefícios e seus riscos.

 

Recuperação cirúrgica da hérnia discal:

Na ausência de uma literatura médica que tenha evidência robusta sobre como conduzir o pós-operatório das hérnias discais, grande parte das recomendações advém da opinião e da formação do médico.

Normalmente, são RECOMENDADOS nas primeiras 4 a 6 semanas:

– Retorno ao trabalho o mais breve possível;
– Retorno às atividades domiciliares habituais;
– Fisioterapia passiva com analgesia (TENS, infravermelho, massagem);
– Fazer exercícios aeróbicos, caminhadas, subir e descer escadas, alongamentos dentro de amplitudes fisiológicas e que não gerem dor excessiva.

São RECOMENDADOS após 6 semanas:

– Intensificação dos exercícios aeróbicos, alongamentos e musculação;
– Natação, hidroterapia, hidroginástica.
– Técnicas ativas de reabilitação, como RPG, Pilates, Mackenzie.

Toda a reabilitação pós-operatória deve ser adaptada a eventuais deficiências neurológicas pré e pós-operatórias, e deve ser programada e conduzida por fisioterapeuta capacitado. O paciente deve ser periodicamente reavaliado pelo cirurgião responsável, trocando informações com o fisioterapeuta.
A reabilitação pós-operatória das hérnias discais é tarefa multidisciplinar!