Entenda a Espasticidade

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O QUE É ESPASTICIDADE?

A espasticidade é uma disfunção motora involuntária- afeta músculos levando a anormalidades de ações e posturas, e não pode ser controlada pelo paciente. Acomete músculos do tronco e dos membros, em qualquer faixa etária, em ambos os sexos.
Ela tem uma característica fundamental: é uma anormalidade que se manifesta ligada à VELOCIDADE do movimento, tanto ativo (executado pelo paciente) quanto passivo (realizado pelo examinador). É isto que a difere de outras anormalidades motoras. Portanto, é um aumento do tônus muscular (ou hipertonia) velocidade-dependente.

Sua presença é referida pelos pacientes ou familiares como “rigidez”, oposição à mudança de uma postura ou ao movimento de uma articulação, ou como uma dificuldade para realizar determinados movimentos voluntários ou automáticos (como a marcha). Médicos (neurologistas, neurocirurgiões, ortopedistas, fisiatras) estão capacitados para detectá-la no exame físico.

Se você conhece alguém com quadro semelhante, não deixe de indicar um especialista para confirmar o diagnóstico!

 

CAUSAS DA ESPASTICIDADE?

Arcos reflexos segmentares (no tronco encefálico ou na medula espinhal) funcionam de maneira anormal (com respostas exageradas) nos pacientes com espasticidade, levando à hipertonia (aumento do tônus muscular). Isto ocorre quando tais reflexos perdem a influência do encéfalo e de suas vias neuronais regulatórias.

Por isso, virtualmente qualquer doença que acometa as áreas do encéfalo e as vias envolvidas com o controle dos movimentos pode levar à manifestação da espasticidade.

São as doenças mais comuns: paralisia cerebral, anóxia neonatal, hidrocefalias, malformações do sistema nervoso central, medula ancorada, acidentes vasculares encefálicos (isquêmicos ou hemorrágicos), esclerose múltipla, traumatismo cranioencefálico, traumatismo raquimedular, tumores cerebrais e medulares, etc.

É altamente provável que, em algum momento do diagnóstico ou da evolução destas doenças, a espasticidade faça parte do quadro clínico, necessitando do especialista para seu manejo adequado.

 

SINAIS QUE ACOMPANHAM A ESPASTICIDADE

Raramente a espasticidade existe como sinal isolado. Podemos encontrar nos pacientes:

– Fraqueza ou dificuldade motora de um ou vários membros;
– Clônus: movimentos oscilatórios rápidos, repetitivos, desencadeados aos movimentos bruscos de algumas articulações, que podem desaparecer espontaneamente, ou persistir por minutos;
– Hiperreflexia: quando o médico utiliza o martelinho dos reflexos, notam-se respostas exageradas, bruscas, de grande amplitude, e às vezes acompanhadas de clônus;
– Reflexos patológicos: são algumas respostas reflexas primitivas (que perdemos ao longo do desenvolvimento neurológico normal);
– Distonia: movimentos involuntários repetitivos, normalmente em torção dos membros e/ou do tronco;
– Encurtamentos de tendões e músculos devido à longa permanência em hipertonia;
– Posturas e movimentos anormais resultantes da hipertonia (a curto e médio prazo) e dos encurtamentos músculo-tendinosos: pés equinos, pernas em tesoura, pernas cruzadas, marcha em saltos, marcha de cócoras, etc.

 

ESPASTICIDADE NEM SEMPRE É RUIM

Sabia que a espasticidade tem um lado positivo? Ela pode ser compensatória para a fraqueza muscular de um determinado membro, FACILITANDO a execução de algumas ações simples (alimentar-se, vestir-se, sentar-se ou caminhar, facilitar transferências para o leito ou cadeira de rodas). Sim, ela pode ser ÚTIL ao paciente e aos cuidadores!

Mas, então, quando ela é RUIM? Quando ela interfere nas ações voluntárias, dificulta os cuidados ao paciente (higiene), gera posturas persistentes causando deformidade (escoliose, luxações de quadris ou ombros), provoca dor, dificulta a reabilitação (fisioterapia), impede as transferências e locomoção, impede o paciente de sentar-se ou dormir. Nestas situações, a espasticidade DEVE ser tratada vigorosamente por ser incapacitante!

A avaliação de um especialista para diferenciar entre estas duas situações vão garantir o tratamento personalizado e satisfatório para cada paciente!

 

POR QUE A ESPASTICIDADE PARECE PIORAR EM ALGUNS PERÍODOS DO DIA OU DA VIDA?

Ao longo da vida do paciente, ou mesmo por curtos períodos de tempo, a espasticidade pode flutuar de intensidade, apresentando piora.

Isso pode estar relacionado a:

– Eventual piora da doença que ocasionou a espasticidade (novo surto de esclerose múltipla, novo acidente vascular encefálico, piora da hidrocefalia, medula ancorada, siringomielia pós-traumática);

– Quadro doloroso agudo nas infecções do trato urinário, crises de litíase renal (“pedras nos rins”), luxações (deslocamentos) de articulações, pós-operatórios de qualquer natureza;

– Quadro infeccioso e estados febris (infecções respiratórias, infecções urinárias, infecção de úlceras de decúbito);

– Tolerância às medicações ou aos tratamentos já realizados (como nas aplicações de toxina botulínica);

– Mau posicionamento de órteses e próteses, decúbito inadequado do paciente.

Evidenciar, corrigir e tratar os fatores de agravo da espasticidade são muito importantes no seu controle e melhoram a qualidade de vida do paciente.

 

MEDICAÇÕES PARA ESPASTICIDADE

São muito eficazes e seguras para o tratamento desta condição, e são a primeira escolha no tratamento de qualquer paciente, em qualquer faixa etária.

Basicamente consistem de relaxantes musculares, com diversas propriedades de ação sobre o arco reflexo proprioceptivo segmentar, que está disfuncional na espasticidade.

As mais conhecidas e prescritas são: baclofeno, diazepam, clonazepam, clonidina, tizanidina.

Atualmente tem surgido grande interesse no uso dos canabinoides, que mostram eficácia para pacientes com esclerose múltipla e no tratamento da dor associada à espasticidade. Mais estudos de qualidade científica precisam ser conduzidos para seu uso mais seguro em todos os pacientes espásticos.

 

BOMBA DE BACLOFENO

Imagine um dispositivo que entrega uma medicação contra a espasticidade, diretamente no sistema nervoso central, reduzindo seus efeitos colaterais e aumentando sua eficácia!

Ele existe, é implantável sob anestesia geral e fica sob a pele do paciente, geralmente na região abdominal: é a bomba de infusão intratecal, e a medicação utilizada é o baclofeno!

O baclofeno fica armazenado no reservatório dessa bomba, e automaticamente é injetado, através de um cateter, no líquido cefalorraquidiano (líquor) da coluna ou do cérebro. Com isso, a medicação age mais próximo da região geradora da espasticidade, reduzindo a dose necessária para obter o mesmo efeito de quando tomada por boca.

Se você tem espasticidade, converse com um especialista sobre a indicação e os benefícios deste tratamento.

 

NEUROTOMIAS PARA ESPASTICIDADE

Quando o paciente apresenta espasticidade focal (localizada em um pequeno segmento do corpo), pode-se indicar a lesão total ou parcial do nervo responsável pelos músculos daquele segmento afetado.

Esse procedimento se chama neurotomia, e consiste na interrupção de todas ou parte das fibras que compõem o nervo escolhido.

Uma maneira de testar se o procedimento terá o resultado desejado é fazer o bloqueio do nervo com anestésico local. O efeito do bloqueio é semelhante ao da neurotomia, porém temporário.

O procedimento definitivo é feito sob microcirurgia, cortando-se as fibras do nervo sob visão direta, ou através da injeção de uma substância que destrói o nervo – um álcool conhecido como fenol, em alta concentração.

A indicação e escolha do melhor método depende da funcionalidade motora da região afetada. Cabe ao especialista avaliar as situações e expectativas individualmente.

 

RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA

É uma cirurgia sob anestesia geral, que consiste em cortar parte das raízes de sensibilidade (chamadas raízes dorsais) que inervam os membros superiores (neste caso, as raízes da medula cervical) ou inferiores (neste caso, as raízes da medula lombossacral).

É importante entender que não são cortadas as raízes de movimento (motoras), razão pela qual não ocorrem deficiências de movimento após o procedimento. A ideia por trás da cirurgia é interromper o fluxo de sensibilidade pelo arco reflexo que gera a espasticidade (veja nossa postagem anterior: CAUSAS DA ESPASTICIDADE).

Como as lesões são seletivas e parciais, também não ocorre perda completa da sensibilidade dos membros.

É um método adequado para crianças, onde a neuroplasticidade permite uma rápida reabilitação neurológica.

Há várias técnicas descritas na literatura médica, que variam basicamente na extensão do acesso cirúrgico.

Se você tem mais dúvidas sobre esta cirurgia, suas indicações e contra-indicações, seus riscos e benefícios, procure um especialista!

 

LESÃO DA DREZ

O termo DREZ abrevia a expressão “zona de entrada da raiz dorsal”, e corresponde à entrada das raízes de sensibilidade na medula.

Inicialmente indicada para tratar dor refratária, a lesão da DREZ é também utilizada hoje em dia no tratamento da espasticidade grave, levando-se em conta o princípio de interromper o fluxo de sensibilidade pelo arco reflexo acometido (veja nossa postagem anterior, CAUSAS DA ESPASTICIDADE).

Diferentemente da rizotomia dorsal seletiva (veja nossa postagem anterior: RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA), que corta parte das raízes, a lesão da DREZ é feita na medula espinhal. Pelo alto risco de deficiência motora pós-operatória, o procedimento é indicado para pacientes com grave espasticidade de membros superiores ou inferiores que já perderam completamente os movimentos voluntários ou funcionais dos membros espásticos. Uma outra indicação comum é a bexiga neurogênica espástica, para os pacientes sem controle urinário.

Uma vantagem é que o mesmo procedimento trata a dor e a espasticidade, sendo uma opção interessante aos pacientes cuja espasticidade é agravada pela dor crônica.

Não deixe de consultar um especialista para obter informações individualizadas e de qualidade!

Discos Intervertebrais – Hérnia de Disco

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O que são os discos intervertebrais?

Os discos são estruturas localizadas entre as vértebras, ao longo de toda a porção anterior da coluna.

Aumentam de tamanho conforme descemos da região cervical, passamos pela torácica e terminamos na coluna lombar.

São responsáveis por permitir movimentos entre as vértebras – flexão, extensão e rotação. Portanto, formam verdadeiras articulações entre as vértebras!

Ao mesmo tempo, controlam a amplitude de tais movimentos, protegendo a medula e os nervos espinhais de traumas mecânicos.

Também absorvem impactos e cargas ao longo do tronco.

Quando se deformam ou se deslocam de suas posições naturais, provocam as conhecidas hérnias de disco.

 

Curiosidades sobre os discos da coluna:

Têm duas partes principais: o núcleo pulposo, ocupando 30 a 50% do seu volume central, e o ânulo fibroso, na sua periferia.

O núcleo pulposo é composto de colágeno tipo 2 e um gel de proteoglicanas. Seu conteúdo de água diminui ao longo da vida (de 90% ao nascer, a 70% na velhice), o que é responsável por torná-lo menor e menos elástico durante o envelhecimento.

O ânulo fibroso é composto de colágeno tipo 1, em camadas concêntricas de fibras dispostas em direções diferentes, na periferia do disco. É responsável por manter o núcleo pulposo no centro do disco enquanto se move.

O ânulo fibroso é mais forte na parte anterior da coluna e do disco, e mais delgado na parte posterior e lateral do disco, o que torna estas últimas as regiões mais comuns para hérnias de disco!

O disco não tem vasos sanguíneos! Ele se nutre a partir das cartilagens da superfície das vértebras (placa terminal), que ao longo da vida se calcificam e limitam a nutrição do disco.

Durante o passar da idade, são esperadas a redução da altura e do volume dos discos, a perda de elasticidade e de mobilidade. São eventos normais no envelhecimento!

 

O disco intervertebral dói?

O disco tem inervação própria (nervo sinuvertebral e ramos comunicantes cinzentos), restrita apenas ao ânulo fibroso. O núcleo pulposo não contém terminações nervosas!

Com o processo degenerativo do disco, acelerado por doença ou pelo envelhecimento, o processo inflamatório resultante pode estimular tais terminações nervosas, levando a um quadro doloroso conhecido como dor discogênica.

Os principais sintomas da dor discogênica são: dor no segmento ao qual o disco pertence (pescoço, costas, região lombar), dor referida ao sentar-se, ao inclinar-se, ao tossir ou espirrar, e às vezes dor irradiada para os membros.

Um especialista de coluna experiente pode confirmar o diagnóstico e indicar o melhor tratamento desta condição.

 

O que é hérnia de disco?

De modo genérico, a herniação do disco é o deslocamento do seu núcleo pulposo para além dos limites do ânulo fibroso (veja nossas postagens anteriores sobre a anatomia do disco).

Se o ânulo ainda estiver íntegro, o núcleo promove um abaulamento ou protrusão do disco. Quando há um rasgo ou perfuração do ânulo, o conteúdo discal é expulso do seu espaço natural, constituindo uma extrusão.

As regiões posterior e lateral do disco são as mais frequentemente acometidas por hérnias, porque nestas áreas o ânulo fibroso é naturalmente mais delgado.

A inflamação resultante da degeneração gera dor, frequentemente de início agudo e intenso. O deslocamento do disco, ao entrar em conflito com estruturas neurais (raízes nervosas e medula espinhal), pode causar dor irradiada para os membros, ou deficiências neurológicas (de sensibilidade ou de movimento).

O diagnóstico de hérnia de disco é feito pelos sintomas, exame clínico e exames de imagem (radiologia) da região da coluna suspeita.

 

Dor nas costas ou no pescoço significa que tenho hérnia de disco?

Nem sempre uma dor referida na região do pescoço ou das costas é ocasionada por hérnia discal.

A irradiação da dor para membros superiores e inferiores, a presença de dormência ou formigamento nestas áreas ou a deficiência motora são bons indícios de que haja uma hérnia discal.

Mas outros diagnósticos diferenciais são possíveis:
– Dor miofascial (dor muscular) comprometendo cadeias paravertebrais, em cintura escapular e cintura pélvica;
– Torcicolo;
– Infecção urinária;
– Cálculo renal (“pedra nos rins”);
– Tumores retroperitoneais ou abdominais (nos rins, pâncreas, fígado);
– Tumores nos ápices pulmonares;
– Tumores no pescoço;
– Doenças reumatológicas (artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante);
– Fraturas da coluna vertebral (por traumatismo ou osteoporose);
– Tumores da coluna vertebral.

Cabe ao especialista colher informações de história clínica e do exame físico para diferenciar cada hipótese, elaborar o diagnóstico e direcionar a investigação com exames confirmatórios!

 

Tenho hérnia de disco. Preciso operar?

Os critérios estabelecidos para indicação de cirurgia de hérnia discal são:

– Síndrome de cauda equina: é situação de emergência absoluta, caracterizada por perda de movimentos e de sensibilidade dos membros inferiores e do períneo, disfunção dos esfíncteres e perda de reflexos;

– Deficiência neurológica motora dos membros, de moderada a grave, em território das raízes nervosas;

– Piora progressiva de deficiência neurológica motora radicular, previamente leve;

– Sinais de mielopatia com repercussões funcionais moderada e grave, a qualquer momento do diagnóstico;

– Dor irradiada para os membros, sem controle satisfatório com analgésicos potentes (morfina e derivados);

– Dor residual após tratamento de 6 a 8 semanas para a coluna lombar, e até 12 semanas para a coluna cervical, incluindo fisioterapia, analgésicos de diversas classes, acupuntura, terapia térmica, e outros. A dor irradiada para os membros deve ser mais intensa que a dor lombar ou cervical.

Portanto, a grande maioria das hérnias discais pode ser tratada de maneira conservadora e acompanhada pelo especialista.

É ele que vai reconhecer o momento adequado para operar!

 

Fisioterapia para hérnia de disco:

A terapia física tem importante papel no tratamento do paciente com hérnia de disco sintomática.

Tem como objetivo o controle da dor, a manutenção de peso corporal adequado e a recuperação de deficiências neurológicas e funcionais.

As atividades físicas ATIVAS são preferidas às modalidades PASSIVAS.

As mais comumente indicadas são:
– Atividade aeróbica (caminhar, pedalar);
– Abordagem McKenzie;
– Exercícios de flexibilidade (alongamentos, yoga);
– Exercícios de fortalecimento;
– Exercícios de controle motor (estabilização do “core”);
– Treino de propriocepção, coordenação e equilíbrio.

As terapias de manipulação e mobilização espinhal, TENS, tração, ultrassom, termoterapia (frio e calor), diatermia por ondas curtas e acupuntura são outras técnicas bastante empregadas no controle da dor, com estudos demonstrando efeitos positivos em pacientes com hérnias de disco sintomáticos.

 

Cirurgia para hérnia de disco:

Está indicada quando a hérnia de disco causa déficit neurológico, quando o quadro doloroso é intratável ou persiste após algumas semanas de tratamento adequado (veja as postagens anteriores).

Há vários tipos de procedimento, envolvendo anestesia local, sedação ou anestesia geral. A escolha depende da localização e da morfologia da herniação, e das condições de saúde do paciente.

São procedimentos seguros e eficazes, com boas taxas de recuperação, e permitem retorno rápido às atividades habituais. Nas próximas postagens, vamos falar sobre alguns deles.

Sempre discuta com seu médico todas as opções de tratamento, e informe-se sobre seus riscos e benefícios!

 

Entenda a microdiscectomia:

A retirada do disco e da porção herniada, e a descompressão da estrutura neural comprimida podem ser feitas com uma pequena incisão na região lombar ou cervical e uso de um microscópio cirúrgico, que dá iluminação e ampliação do campo operatório.

Na região lombar, é possível tratar herniações em qualquer posição do disco (central ou lateral) pelo acesso posterior. Já na região cervical, a técnica por acesso posterior é reservada para herniações laterais, e a técnica por via anterior é indicada para herniações centrais ou laterais.

A microdiscectomia é indicada normalmente para um ou dois níveis discais, é um procedimento rápido, sob anestesia geral, e com pouco sangramento. A melhora dos sintomas é, normalmente, imediata nas situações de herniações agudas. Por demandar pequenas incisões e mínima lesão tecidual no acesso, a recuperação pós-operatória é rápida, com menor consumo de analgésicos e menores riscos de infecção, permitindo rápido retorno às atividades habituais.

Cabe sempre ao médico especialista escolher as melhores técnicas disponíveis para cada situação!

 

Saiba mais sobre a discectomia percutânea:

Também conhecida como nucleotomia, é um procedimento minimamente invasivo assistido por dispositivos que têm, em sua extremidade, mecanismos para fragmentação e aspiração do núcleo pulposo (daí o nome nucleotomia), ou a sua evaporação com uso de laser. É mais frequentemente indicado para a região lombar (na região cervical há mais riscos durante o acesso), apenas para herniações sem extrusões.

É feito sob anestesia local e sedação, com a introdução do dispositivo no espaço discal através de um pequeno orifício na pele (punção), guiado por raio-x intra-operatório.

Por se tratar de procedimento minimamente invasivo, é rápido, promove sangramento mínimo, com risco de infecção muito baixo. Normalmente a recuperação pós-operatória também é muito rápida, permitindo a alta hospitalar no mesmo dia e o retorno às atividades diárias.

 

Conheça a nucleoplastia:

É um procedimento percutâneo, minimamente invasivo, que consiste na introdução de um dispositivo dentro do disco que é capaz de produzir aquecimento em sua extremidade (normalmente a fonte é a radiofrequência). O efeito terapêutico ocorre com lesões térmicas acima de 75º C.

Está indicado para dor discogênica, na coluna lombar, contra-indicado para hérnias discais extrusas e para pacientes com déficits neurológicos.

Realizado sob anestesia local e, se necessária, sedação, é procedimento relativamente rápido. Necessita de uma pequena incisão na região lombar, com mínimo sangramento, e o posicionamento adequado do dispositivo é feito com raio-x intra-operatório.

O controle de dor não é imediato, é progressivo, normalmente entre 4 a 6 semanas, mas o paciente pode ter alta hospitalar no mesmo dia.

 

Entenda a anuloplastia:

É um procedimento indicado para dor discogênica na coluna lombar, minimamente invasivo por necessitar apenas de uma (técnica IDET) ou duas (biacuplastia) punções na região lombar. Praticamente sem sangramento, consiste na introdução de dispositivo próximo ao ânulo fibroso da região posterior do disco, que faz a lesão térmica (escalonada até 90ºC, normalmente por radiofrequência) das terminações nervosas discais (veja nossa postagem anterior “O disco intervertebral dói?”).

É realizada sob anestesia local e, se necessário, sob sedação para conforto do paciente.

Está contra-indicada para pacientes com hérnias discais extrusas ou com sinais e sintomas de compressão radicular grave.

Os ganhos terapêuticos do procedimento são, geralmente, tardios (4 a 6 semanas após), e alguns pacientes podem relatar piora transitória dos sintomas. Entretanto, o paciente pode retomar suas atividades diárias precocemente, e a permanência hospitalar é curta.

Sempre discuta com o médico especialista as opções que atendam às suas expectativas de melhora e ao seu perfil de atividades em casa e no trabalho.

 

Saiba mais sobre a discectomia endoscópica:

A endoscopia para a coluna vertebral é, hoje, um método amplamente estudado e de eficácia comprovada na literatura especializada. Tem se tornado popular entre os cirurgiões de coluna e entre os pacientes por ser método menos invasivo, seguro e com rápida recuperação funcional.

Pode ser feito sob sedação ou sob anestesia local, e consiste na introdução de um endoscópio através de uma pequena incisão na pele (menor que 1 cm) da região da coluna a ser operada.

O endoscópio é um aparelho que tem iluminação direta do campo operatório (fonte de luz), visão direta do que vai ser operado (óptica com diversas angulações, diferente dos demais métodos percutâneos) e um canal de trabalho por onde todo o instrumental cirúrgico é inserido e manipulado pelo cirurgião.

Está indicado para praticamente todos os tipos de hérnias discais na coluna lombar, para hérnias laterais na coluna cervical e em alguns casos especiais de coluna torácica.

As inovações técnicas, indicações e possibilidades deste método estão, atualmente, em acelerado desenvolvimento. Discuta com seu médico se a endoscopia de coluna se aplica ao seu caso, quais são seus benefícios e seus riscos.

 

Recuperação cirúrgica da hérnia discal:

Na ausência de uma literatura médica que tenha evidência robusta sobre como conduzir o pós-operatório das hérnias discais, grande parte das recomendações advém da opinião e da formação do médico.

Normalmente, são RECOMENDADOS nas primeiras 4 a 6 semanas:

– Retorno ao trabalho o mais breve possível;
– Retorno às atividades domiciliares habituais;
– Fisioterapia passiva com analgesia (TENS, infravermelho, massagem);
– Fazer exercícios aeróbicos, caminhadas, subir e descer escadas, alongamentos dentro de amplitudes fisiológicas e que não gerem dor excessiva.

São RECOMENDADOS após 6 semanas:

– Intensificação dos exercícios aeróbicos, alongamentos e musculação;
– Natação, hidroterapia, hidroginástica.
– Técnicas ativas de reabilitação, como RPG, Pilates, Mackenzie.

Toda a reabilitação pós-operatória deve ser adaptada a eventuais deficiências neurológicas pré e pós-operatórias, e deve ser programada e conduzida por fisioterapeuta capacitado. O paciente deve ser periodicamente reavaliado pelo cirurgião responsável, trocando informações com o fisioterapeuta.
A reabilitação pós-operatória das hérnias discais é tarefa multidisciplinar!

Neuralgia Do Trigêmeo – Dor Trigeminal

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O que é a dor trigeminal?

É uma dor na face, em um ou mais territórios de inervação do nervo trigêmeo, que ocorre em ataques (paroxismos), com duração de segundos até dois minutos.

A dor deve, obrigatoriamente, ter as seguintes características:

1) dor intensa, aguda, superficial (normalmente muito incapacitante);

2) dor descrita como semelhante a um choque elétrico, corte ou queimação (características de uma dor neuropática);

3) dor de início espontâneo na zona-gatilho ou desencadeada por estímulos inócuos na zona-gatilho. As zonas-gatilhos são áreas de face, narinas ou boca que, ao toque leve, podem desencadear as crises de dor.

 

Fatos interessantes sobre a neuralgia do trigêmeo:

– É uma dor classificada como neuropática (originária de disfunção de um nervo – no caso, o nervo trigêmeo);

– Podem ocorrer centenas de crises por dia, e ficar até anos em remissão (silenciosa);

– Tem um incidência populacional de 12,5 a 27 casos a cada 100.000 habitantes;

– É incomum abaixo dos 40 anos, mas muito frequente acima dos 60 anos;

– 70% dos pacientes são do sexo feminino.

 

Como se faz o diagnóstico da dor trigeminal?

O diagnóstico é essencialmente clínico, levando-se em conta dados de história do paciente: idade, gênero, características da dor já estabelecidos na prática médica (localização facial, intensidade elevada, geralmente em choque, de curtíssima duração). Na maioria das vezes, não se encontra uma causa subjacente, e exames subsidiários não são necessários.

Entretanto, há uma fração dos pacientes que têm a dor trigeminal associada a outras doenças (herpes zoster, esclerose múltipla, tumores ou aneurismas cerebrais, traumatismos cranianos), não se encaixando na definição de dor trigeminal primária ou clássica. Nestes casos, o médico pode solicitar exames específicos para esclarecer a condição associada.

Cabe ao especialista diferenciar uma neuralgia do trigêmeo clássica de uma forma dolorosa (aquela com uma causa associada).

 

Tratamento da dor trigeminal:

A dor trigeminal clássica é tratada, com grande taxa de sucesso, com medicações. As mais comuns e eficazes são a carbamazepina, a oxcarbazepina, e a gabapentina. As doses são aumentadas gradativamente, até atingirem os efeitos desejados ou o limite de tolerância para o paciente. O tratamento é, normalmente, de uso contínuo e prolongado.

Outras medicações que podem ser utilizadas quando as mais comuns não atingem resultado são a fenitoína, a lamotrigina, a amitriptilina, o baclofeno, e o clonazepam.

A toxina botulínica, aplicada em alguns músculos da face e em pontos-gatilhos, é uma opção para complementar os resultados insatisfatórios das medicações.

Lembre-se que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado para pacientes diferentes com a mesma doença!

 

Preciso de cirurgia para tratar?

Os procedimentos cirúrgicos para tratar a neuralgia primária do trigêmeo são indicados apenas quando a reposta aos medicamentos for insatisfatória (não atingiu o efeito desejado ou provocou efeitos colaterais intoleráveis), o que pode ocorrer em até 75% dos pacientes a longo prazo.

As modalidades mais comumente indicadas pelos especialistas são: a descompressão microvascular e a rizotomia percutânea (por balão, por radiofrequência ou por glicerol).

Menos frequentemente indicadas são as neurectomias dos ramos do nervo trigêmeo, a radiocirurgia estereotáxica, a nucleotratotomia e a estimulação do córtex motor.

Todos estes tratamentos possuem benefícios e desvantagens, que devem ser analisados levando-se em conta tempo de doença, resposta a tratamentos prévios e condições de saúde do paciente.

 

O que é a rizotomia percutânea do trigêmeo?

É um procedimento menos invasivo para tratamento da dor trigeminal. Consiste na punção da pele da face (sob anestesia local e sedação), dirigida a um orifício natural ósseo da base do crânio (o forame oval) para se atingir o gânglio do nervo trigêmeo – a origem dos três ramos principais deste nervo.

Uma vez no alvo, o cirurgião pode fazer lesões térmicas (com um gerador de radiofrequência), químicas (com um álcool chamado glicerol) ou mecânicas (insuflando um pequeno balão). Qualquer que seja a técnica, o objetivo é lesionar as fibras nervosas que transmitem a dor, e promover o controle da dor pelo maior tempo possível.

O efeito é imediato (mais de 90% de sucesso inicial), com alterações de sensibilidade transitórias da face. A longo prazo (em cerca de 5 anos), até 50% dos pacientes podem ter recorrência da dor e necessitar de novo tratamento.

 

O que é a descompressão microvascular para a neuralgia do trigêmeo?

É um procedimento sob anestesia geral, que exige a abertura do crânio (na região atrás da orelha) para o cirurgião identificar visualmente o nervo trigêmeo.

Em cerca de 90% dos pacientes com esta condição, é possível identificar uma alça vascular arterial em contato com a zona de entrada do nervo trigêmeo no tronco encefálico. Esta alça deve ser dissecada, individualizada e separada do nervo por técnica microcirúrgica.

A resposta imediata de controle de dor é muito satisfatória. É a técnica que tem melhor resultado a longo prazo, com 70% dos pacientes sem dor após 10 anos de cirurgia.

Aneurisma Cerebral

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Você sabe o que é um Aneurisma Cerebral?

O aneurisma é uma dilatação de uma artéria próxima ao cérebro. Assemelha-se a uma pequena bolsa na parede da artéria (que é a forma mais comum, conhecida como aneurisma sacular) ou a uma dilatação circunferencial da artéria (que é conhecida como aneurisma fusiforme).

A parede dos aneurismas é fina, porque se origina de uma área doente e frágil da artéria. Essa fragilidade os predispõe a romperem e causarem hemorragia intracraniana.

Não perca tempo, agende uma consulta e venha fazer um diagnóstico!

 

O que leva ao aparecimento de um aneurisma cerebral?

Alguns fatores e doenças determinam uma deficiência e fraqueza na parede das artérias cerebrais, predispondo ao aparecimento e desenvolvimento de aneurismas.

São eles:
• Hipertensão arterial
• Tabagismo
• Alcoolismo
• Parentesco de primeiro grau com histórico de aneurismas cerebrais
• Algumas doenças hereditárias (síndrome Ehlers-Danlos, doença renal policística autossômica dominante, síndrome de Marfan, displasia fibromuscular, malformação arteriovenosa).

 

Você sabe quais são os sintomas de um Aneurisma Cerebral?

A mera existência de um aneurisma cerebral não ocasiona sintomas, a menos que o aneurisma seja muito grande, comprimindo regiões do cérebro ou distorcendo nervos intracranianos, situação em que pode gerar dor ou deficiência neurológica de caráter lento e progressivo.

É a ruptura do aneurisma e a consequente hemorragia que desencadeiam o quadro típico de cefaleia intensa e súbita (normalmente referida como “a pior dor de cabeça já sentida”), náuseas, vômitos, perda de consciência, crises convulsivas ou morte súbita. É uma situação extremamente dramática e grave, que necessita de imediata atenção médica.

 

O que leva um aneurisma a romper?

Um aneurisma cerebral rompe em situações de elevação da pressão arterial, como por exemplo em situações de tensão emocional crescente ou explosiva, trabalhos com carga (elevação de peso), hipertensão arterial mal controlada ou não tratada adequadamente.

A probabilidade de ruptura de um aneurisma é maior a depender:
• Da forma e tamanho do aneurisma;
• Da taxa de aumento do aneurisma nos exames de acompanhamento;
• Da sua localização (em qual região da circulação cerebral ele se encontra);
• Da raça do paciente (mais frequente em japoneses e finlandeses);
• Da idade (mais comum em pessoas com mais de 70 anos);
• Da presença de mais de um aneurisma, ou histórico de sangramento prévio por aneurisma.

 

Tratamento da hemorragia:

A hemorragia subaracnoidea é a forma mais comum de sangramento promovido pela ruptura de um aneurisma cerebral.

É ela que provoca a dor de cabeça súbita e intensa típica da ruptura de um aneurisma, e a depender de sua extensão e volume pode levar a deficiência neurológica, crises epilépticas, rebaixamento da consciência (coma) ou morte súbita.

O diagnóstico é normalmente feito através da história clínica, do exame neurológico, do exame de tomografia computadorizada de crânio (que evidencia o sangramento) ou de uma punção do líquor (que apresenta aspecto hemorrágico).

É uma condição muito grave, que exige assistência médica de emergência e cuidados em terapia intensiva (UTI).

Deve-se instituir suporte ventilatório (uso de respiradores artificiais) ao paciente em coma, controle hemodinâmico (controle de pressão arterial) rigoroso a todos os pacientes, vasodilatadores cerebrais, analgésicos, anticonvulsivantes, repouso absoluto e, às vezes, controle invasivo da pressão intracraniana (monitor de PIC).

Neste cenário, o médico intensivista e o neurocirurgião atuam sempre em conjunto para o melhor resultado possível. Infelizmente menos de 1/3 dos pacientes recuperam-se sem sequelas neurológicas ou com sequelas mínimas após uma hemorragia deste tipo. Cerca de 25% dos pacientes morrem nas primeiras 24 horas.

 

Como se faz o diagnóstico do aneurisma cerebral?

Os exames disponíveis para diagnosticar a presença de um aneurisma cerebral são:
• Angiotomografia arterial cerebral (angio CT)
• Angioressonância arterial cerebral (angio RM)
• Angiografia cerebral por cateterismo periférico (considerado o padrão ouro para o diagnóstico e planejamento cirúrgico)

 

Quais os tratamentos disponíveis para o aneurisma cerebral?

• Craniotomia e microcirurgia vascular: consiste em fazer uma pequena abertura no crânio e, com auxílio de microscópio cirúrgico e instrumentos delicados, o neurocirurgião identifica o aneurisma e o isola da circulação cerebral normal mediante aplicação de um clipe de titânio. Isso faz com que o aneurisma não seja mais preenchido por sangue.

• Terapia endovascular com molas: consiste em inserir um fino cateter em artéria da virilha ou do punho e direcioná-lo até o aneurisma cerebral. O neurocirurgião ou o neurorradiologista intervencionista preenche o aneurisma com pequenas molas que induzem a formação de um coágulo no seu interior, excluindo-o da circulação normal.

• Terapia endovascular com “stent” de desvio de fluxo: da mesma forma que a terapia anterior, o neurocirurgião ou neurorradiologista intervencionista usa um cateter arterial periférico dirigido às artérias cerebrais, e implanta uma delicada malha tubular na artéria que contém o aneurisma, desviando o fluxo de sangue que o preenche.

Sempre consulte o neurocirurgião para discutir as vantagens e desvantagens de cada tratamento, e decidir qual a melhor alternativa para o paciente!

Síndrome do Túnel do Carpo

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Você sabe o que é o túnel do carpo?

A palavra carpo é de origem grega e significa punho.

Por isso, o túnel do carpo é uma região anatômica do punho, onde o teto do túnel é formado por ligamento (o ligamento transverso do carpo e o retináculo dos flexores) e as paredes e o assoalho são formados por ossos (os ossos do punho). Esse túnel fica na região anterior do antebraço e face palmar da mão.

Por esse túnel passam estruturas importantes, como os nove tendões de músculos que fazem a flexão dos dedos (flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar), além do nervo mediano.

O nervo mediano é responsável pela sensibilidade palmar do polegar, dedo indicador e dedo médio, e pelo movimento dos músculos tenares (localizados na base do polegar na palma da mão).

Dentro deste túnel, o nervo mediano pode sofrer compressão ou estiramento, levando à conhecida síndrome do túnel do carpo.

 

Conheça algumas curiosidades:

É a neuropatia compressiva mais comum na prática clínica (90% dos casos entre todas as neuropatias), e também a mais estudada.

Ocorre quando o nervo mediano sofre compressão ou estiramento dentro do túnel do carpo, seu local de passagem entre o antebraço e a mão (veja a postagem anterior para mais detalhes).

Está presente em cerca de 7 a 19% da população geral, 4 a 5% entre 40 e 60 anos, e é 3 vezes mais frequente em mulheres nessa faixa etária.

Acomete, por ano, 99 pessoas a cada 100.000 observadas.

Foi descrita pela primeira vez em 1854 por Paget, e desde então é considerada a principal causa de incapacidade músculo-esquelética dos membros superiores, com maiores custos médicos e trabalhistas segundo estimativas dos EUA.

 

Principais sintomas:

O nervo mediano, ao ser comprimido ou estirado dentro do túnel do carpo, pode levar às seguintes manifestações:

1. Dor nas áreas inervadas pelo nervo mediano: região palmar do polegar, dedos indicador e médio;

2. Dor além da região do punho, estendendo-se para toda a mão, ou até o cotovelo, ou até o ombro do lado afetado;

3. Parestesias (“formigamentos”) e/ ou disestesias (sensação desagradável, dor em queimação) na região palmar do polegar, dedo indicador e médio;

4. Perda de força para alguns movimentos do polegar e atrofia da musculatura da base do polegar na palma da mão;

5. Os sintomas são piores à noite, levando ao despertar e à necessidade de movimentar (“chacoalhar”) o membro afetado.

 

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é principalmente CLÍNICO, baseado nas queixas do paciente e no exame físico feito pelo especialista. Os testes clínicos em conjunto têm excelente capacidade diagnóstica, com sensibilidade de 50 a 87% e especificidade de 73 a 90% a depender do estudo.

Nos casos em que há dúvidas ou é necessário diferenciá-lo de outras doenças, podem ser solicitados os seguintes exames:

1. Eletroneuromiografia dos membros superiores (sensibilidade: 49 – 83%, especificidade: 95 – 99%): método útil para avaliar a gravidade do comprometimento do nervo mediano;

2. Ressonância magnética do punho/ mão (sensibilidade: 63 – 83%, especificidade: 78 – 80%): método útil para pesquisa de alterações anatômicas nos componentes (tendões, ligamentos, ossos e nervos) do túnel do carpo;

3. Ultrassonografia do punho/ mão (sensibilidade: 82%, especificidade: 92%) – método útil e mais rápido para estudar a anatomia do túnel do carpo e do seu conteúdo;

4. Tomografia computadorizada (sensibilidade: 67%, especificidade: 87%) – método útil nas suspeitas de fraturas ou artrite/ artrose do punho.

 

Fatores de risco:

O túnel do carpo é uma passagem por onde o nervo corre junto com tendões que vão para os dedos desde o antebraço até a palma da mão. O teto desse chamado túnel é uma banda fibrosa densa conhecida como retináculo dos flexores

As condições de saúde que estão associadas ao aparecimento da síndrome do túnel do carpo são:
– Hipotireoidismo (baixos níveis de hormônio tireoidiano);
– Acromegalia (altos níveis de hormônio de crescimento em adultos);
– Diabetes mellitus;
– Obesidade (risco de 8% a cada unidade de IMC);
– Uso de anticoncepcional oral;
– Gravidez e amamentação;
– Menopausa;
– Insuficiência ou excesso de vitaminas (hipo ou hipervitaminoses);
– Insuficiência renal;
– Insuficiência cardíaca;
– Alcoolismo;
– Fraturas na região do punho;
– Artrites e doenças reumáticas.

Se você tem sintomas da síndrome do túnel do carpo e um ou mais destes fatores de risco, procure um especialista para mais esclarecimentos!

 

Relação da Síndrome com o trabalho:

Há cerca de 20 anos são publicados estudos que associam o aparecimento da síndrome do túnel do carpo a alguns tipos de trabalho.

As características das ocupações que podem levar a esta síndrome são:
– Uso de ferramentas vibratórias;
– Uso repetitivo das mãos e dos punhos;
– Esforço das mãos e dos punhos;
– Combinação entre atividades repetitivas e uso de força.

A associação da síndrome com o uso de computadores, mouses, ou dispositivos móveis (celulares, tablets) ainda não foi demonstrada.

 

Tratamento não cirúrgico:

Nas formas leves da síndrome do túnel do carpo, o tratamento inicial é conservador. Podem ser oferecidas as seguintes modalidades terapêuticas:

– Uso de tala de punho, principalmente no período noturno;
– Uso de corticoides orais por curtos períodos de tempo;
– Infiltração de corticoide no túnel do carpo;
– Aplicação de ultrassom terapêutico no túnel do carpo.

Se estiver interessado em tratar a síndrome do túnel do carpo, sempre discuta com um especialista a opção mais adequada ao seu caso!

 

Tratamento cirúrgico:

Pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou que sofrem das formas graves da síndrome do túnel do carpo têm indicação de cirurgia.

O procedimento é relativamente simples, e consiste em abrir os ligamentos que constituem o teto do túnel e aumentar o espaço para o nervo mediano (veja nosso post anterior sobre a anatomia do túnel do carpo!). Por isso que se fala em cirurgia descompressiva!

Pode ser feito com anestesia local e sedação, e pode ser utilizada a técnica aberta ou endoscópica. Ambas as técnicas apresentam os mesmos resultados satisfatórios e os mesmos índices de complicações a médio e longo prazo.

Após a cicatrização adequada, o retorno às atividades manuais do dia a dia ou do trabalho podem variar entre 2 e 8 semanas, a depender do tipo de ocupação.

Se você sente algum desconforto na região do Túnel do Carpo, agende uma consulta!