Complicações em Neurocirurgia

A cirurgia neurológica é perigosa?

Qualquer tratamento em medicina apresenta complicações. E elas podem leves a graves.

Na Neurocirurgia, isso não é diferente. Na nossa especialidade, há alguns agravantes:

– O sistema nervoso tem capacidade regenerativa restrita a algumas áreas e a alguns períodos da vida;
– O sistema nervoso central abriga funções vitais;
– O sistema nervoso central tolera muito pouco traumas, falta de oxigênio, falta de glicose, interrupções de fluxo sangüíneo, pressões elevadas sobre suas estruturas;
– As repercussões de uma disfunção do sistema nervoso podem ser catastróficas, estendendo-se para áreas de controle de movimentos, sensibilidade, personalidade, memória, aprendizado, comunicação, funções vegetativas (respirar, comer, dormir, urinar, evacuar).

Quando mencionamos sistema nervoso central, estamos nos referindo ao encéfalo (“cérebro”) que está protegido pelo crânio, e à medula espinhal que está protegida pela coluna vertebral.

A cada procedimento, o cirurgião tem que dimensionar riscos de eventos adversos e benefícios do procedimento que vai indicar, e informar o paciente sobre eles. O paciente, por sua vez, precisa estar atento às possibilidades de complicações ao aceitar o tratamento.

É com intuito informativo, principalmente aos pacientes, que postaremos as principais complicações da especialidade.

Recursos de tecnologia, materiais cirúrgicos de boa qualidade, cirurgião bem preparado e equipe multidisciplinar de excelência tornam, a cada dia, as cirurgias neurológicas mais seguras e benéficas aos pacientes.

Riscos de hemorragias e hematomas na neurocirurgia

O encéfalo e a medula espinhal são ricamente irrigados por artérias e veias.

Em algumas situações, como em tumores, infecções, malformações artério-venosas, traumatismos cranianos, essa irrigação está intensificada (hiperfluxo, vosodilatação, novos vasos que podem estar associados às doenças).

Alguns pacientes podem ter distúrbios de coagulação (por doença ou por uso de medicações) que aumentam o risco de sangramento para qualquer procedimento cirúrgico. Através de alguns testes de coagulação é possível diagnosticar estes distúrbios e eventualmente corrigi-los antes da cirurgia. Medicações anticoagulantes podem ser suspensas antes de cirurgias programadas. E há alguns hemoderivados que podem ser transfundidos durante as cirurgias para corrigi-los.

O neurocirurgião, antes e durante uma cirurgia, deve estar ciente de tudo isso, e controlar eventuais sangramentos ou usar técnicas para preveni-los – parte da cirurgia conhecida como hemostasia.

Se a hemostasia não for adequada, ou o paciente tiver algum distúrbio de coagulação não corrigido antes ou durante a cirurgia, formam-se hematomas pós-operatórios, que podem ameaçar a integridade neurológica e a vida do paciente, a depender de sua localização e volume. Nas graves situações, pode ser necessária a reoperação para drenar o hematoma e refazer a hemostasia. Frequentemente, pequenos hematomas não oferecem riscos e podem ser observados.

A avaliação de um hematoma pós-operatório depende de exames de imagem, principalmente a tomografia computadorizada e a ressonância magnética para calcular o seu volume e identificar sua localização. A correlação do hematoma no exame de imagem com o quadro clínico é fundamental para avaliar seu risco ao paciente.

Riscos de infecções

Todo procedimento invasivo, e mesmo aqueles chamados minimamente invasivos, têm risco de infecção pós-operatória.

As infecções podem ser causadas por germes da própria flora do paciente ou da equipe cirúrgica, ou por germes hospitalares presentes nos materiais e insumos.

São fatores de risco: cirurgias prolongadas, cirurgias com necessidade de múltiplas transfusões, reoperações, cirurgias com próteses, pacientes imunodeficientes e desnutridos, pacientes com longos períodos de hospitalização antes e após o procedimento, pacientes com problemas de cicatrização de ferida operatória.

As manifestações de uma infecção pós-operatória em neurocirurgia podem ser: meningite, abscesso cerebral ou medular, empiemas, osteomielite (infecção do osso do crânio ou da coluna vertebral), infecção dos implantes (cateteres, válvulas, parafusos e próteses de coluna, bombas, geradores e eletrodos). Todas elas necessitam de tratamento prolongado com antibióticos, prolongamento de internação, risco de sequelas e risco de vida, e ainda podem motivar novas cirurgias com remoção dos implantes.

Felizmente há múltiplos pontos de atuação para evitar as infecções operatórias:

– Uso de antibióticos profiláticos (preventivos), ajustados para cada tipo e duração de cirurgia, conforme os protocolos de cada hospital;
– Rigorosa degermação (lavagem com sabão antisséptico) das mãos pela equipe cirúrgica;
– Rigorosa degermação da pele do paciente na área a ser operada, incluindo a técnica correta de tricotomia (raspagem de pelos e cabelos);
– Controle e rastreio rigoroso da procedência e do preparo (esterilização) de todos os materiais e implantes que forem utilizados na cirurgia;
– Redução do tempo operatório;
Realização de hemostasia adequada, evitando necessidade de transfusões e minimizando o risco de reoperações por hematomas.

Complicações em neurocirurgia: Edema

Na Neurocirurgia, o edema pode ocorrer no tecido cerebral ou medular. Ele ocorre devido à própria existência da lesão a ser operada (tumores, infecções, isquemia extensa) ou ocasionada pela manipulação cirúrgica (trauma mecânico, lesão vascular).

O edema leva à disfunção dos neurônios abrangidos por ele, com manifestações neurológicas dependentes da sua extensão e da área comprometida.

Quando muito extenso, pode exercer hipertensão sobre estruturas próximas, exigindo medidas mais vigorosas como implante de monitores de pressão intracraniana, drenos liquóricos no cérebro ou na medula espinhal, cirurgias descompressivas (laminectomias, craniectomias descompressivas), para salvar outras funções neurológicas e a vida do paciente.

Na maioria das vezes, o edema é tratado com medidas clínicas, como medicações (corticóides, diuréticos, vasopressores) ou intervenções ventilatórias nos pacientes intubados.

É importante ressaltar que cada situação deve ser apropriadamente avaliada pelo neurocirurgião, porque há diversos tipos de edema.

Riscos de fístula liquórica

O líquor (tecnicamente líquido cefalorraquidiano) é um líquido transparente que protege as estruturas do sistema nervoso (encéfalo e medula) e participa do seu metabolismo. Fica contido no crânio e na coluna vertebral pelas meninges.

Nas cirurgias neurológicas, pode ser necessária a abertura das meninges, comunicando-se o espaço de circulação do líquor com o meio externo durante o procedimento. Ao término da cirurgia, é necessário o fechamento das meninges para restaurar hermeticamente este espaço.

Caso permaneça uma comunicação deste espaço com outros espaços anatômicos (pele, subcutâneo) formando uma coleção ou saindo pela ferida operatória, chamamos isso de fístula liquórica.

A fístula liquórica, a depender do volume, pode causar cefaleia por hipotensão liquórica (baixa pressão do líquido), principalmente na coluna vertebral. Sua exteriorização pode permitir uma infecção secundária, que chamamos de meningite.

A fístula pode ser tratada conservadoramente (apenas observação, quando não se comunicam com o meio externo), ou com medicações que diminuam a produção liquórica (corticóides, diuréticos), com drenos liquóricos (que permitem drenagem do líquor para coletores fechados e estéreis, de modo controlável) ou com reoperações para fechamento da comunicação. Cada situação sempre deve ser avaliada pelo especialista.

Deslocamentos e quebras de materiais implantados

A Neurocirurgia atualmente conta com recursos materiais modernos, muito seguros e úteis para a excelência dos resultados. Felizmente, as complicações com materiais implantados nos pacientes são infrequentes. Quando ocorrem, exigem a atenção e o cuidado do cirurgião para sua resolução, visto que os implantes podem estar próximos de estruturas neurológicas críticas ou serem imprescindíveis para sustentação e proteção mecânica da coluna e/ou do crânio.

No crânio, as principais causas de complicações com implantes são:

– Traumatismos no local da cirurgia;
– Técnica cirúrgica incorreta de implante do material (eletrodo, válvula, cateter, prótese de craniotomia);
– Infecção pós-operatória;
– Má qualidade ou defeito intrínseco do material implantado.

Na coluna vertebral, as principais causas são:

– Qualidade óssea ruim (por osteopenia ou osteoporose);
– Cargas excessivas supra-fisiológicas (acima do esperado para um determinado movimento, e antes de uma adequada fusão do material);
– Infecção pós-operatória;
– Má escolha das dimensões e calibres das próteses (dimensionamento inadequado às cargas e necessidades biomecânicas do paciente e da região operada);
– Má qualidade ou defeito intrínseco do material implantado.

A maioria das causas são possíveis de prevenir com um planejamento e execução técnicas adequados pelo cirurgião, e cuidados pós-operatórios detalhadamente explicados aos pacientes.

Complicações em neurocirurgia: Déficit neurológico

Talvez a deficiência neurológica seja a complicação mais temida pelos pacientes que se submetem a uma neurocirurgia.

Realmente é assustador imaginar a perda de uma função essencial, tornar-se dependente ou incapacitado definitivamente para funções simples ou para uma atividade produtiva.

As perdas neurológicas podem ser na esfera cognitiva (atenção, memória, personalidade), emocional (humor), da motricidade (força, agilidade, coordenação, equilíbrio), da sensibilidade, de funções automáticas/ vegetatitas (respiração, deglutição, evacuação e micção). Podem ser leves ou graves, transitórias ou definitivas.

São inúmeras as causas para o déficit neurológico pós-operatório: natureza da doença e da área acometida que está sendo operada, a dificuldade técnica para a cirurgia proposta e a complexidade da lesão operada, a estrutura anatômica que foi manipulada ou lesionada durante a cirurgia, ou complicações pós-operatórias (como hemorragias, infecções e edema já abordados em postagens anteriores).

Felizmente a maioria tem caráter transitório, e pode ser parcial ou completamente revertida com tratamento adequado (medicações, reabilitação com fisioterapia, com fonoterapia, com psicologia, com uso de órteses). Normalmente a recuperação depende de muita paciência e esforço do paciente, e do trabalho conjunto de equipe multidisciplinar, principalmente em casos mais complexos e desafiadores.

Complicações em neurocirurgia: Dor pós-operatória

Todo procedimento invasivo tem o risco de causar dor, já que, por definição, a dor é um sinal de alerta para lesões dos tecidos, instaladas ou em potencial. Toda cirurgia implica num tipo de lesão controlada dos tecidos.

Cabe diferenciarmos 3 situações de dor pós-operatória:

– Pacientes que apresentam uma nova dor (que não existia antes), relacionada à área operada: quando a dor é transitória e tende a diminuir ao longo das horas e dias de pós-operatório, tem caráter benigno, e está relacionada à manipulação cirúrgica, ao processo inflamatório e à cicatrização.

– Pacientes que mantêm a mesma dor que os levou a uma cirurgia: muitas vezes a doença que motivou a cirurgia pode envolver adaptações fisiológicas, regeneração/ plasticidade neuronal, cicatrização de tecidos músculo-esqueléticos que demandam mais tempo que o habitual. Além disso, quadros de dor crônica, já presentes antes de cirurgias, sempre são desafiadores porque podem envolver processos de sensibilização que demandam muito tempo para se modificar e desaparecer.

– Pacientes que pioraram a dor que foi indicação da cirurgia: o quadro de piora da dor pode ser transitório, estando relacionado à manipulação de tecidos que já estavam lesionados ou inflamados, tendendo a melhorar com o passar dos dias ao serem administrados analgésicos potentes.

Nenhum quadro de dor pós-operatório deve ser negligenciado! Deve-se prestar atenção às queixas do paciente, usar analgésicos potentes e adequados a cada tipo de dor, implantar eventuais medidas físicas adjuvantes e exercer vigilância constante para a sua evolução ao longo dos dias. Os recursos para tratamento de dor disponíveis atualmente são muito eficazes!

Agende sua consulta:
📍 Rua Mato Grosso, 306 – Cj. 1306B – Higienópolis – SP
📞 (011) 3159-5080

📍 Rua Maestro Cardim, 560, Cj. 201/202 – Bela Vista – SP
📱 (011) 94474-5300
📞 (011) 3253-1625
🌐 www.drguilhermecorsaletti.com.br